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 ■ご契約者様についてご記入ください
お申し込み日
月 
お支払方法 コース
プラン



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名  前 性 別    男性  女性
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住  所
 ■加入申し込みをされるペットについてご記入ください
タイプ 犬種  猫種  血統書
登録番号
性 別  オス  メス 毛 色 ペットの
愛称
生年月日
月 
避妊・去勢
手術
 未       済 →  
                    月 
傷病歴
予防接種 最終接種日
病院名 通院中の
病気

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  ※送信される前に必ずお読みください

 
1.ペット総合共済センターの会員であること。
 2.現在治療中の犬,猫で治療が可能な場合,治療中の病気・けがを除く(免責)内容でご加入いただきます。
   なおその際,診断書を提出していただきます。
 3.先天性異常の既往症がある場合,猫エイズ又は,予防接種で防げるウイルス性の病気に羅患している犬・猫は
   加入できません。また現在治療中の病気やけが,手術などに関係するお見舞金はお支払いできません。
 4.生後120日以上満12才未満の犬・猫が対象です。保証期間は1年です。特に健康に異常がない場合,
   13才まで自動更新となります。
 5.契約者(飼い主)もしくはその家族が飼育する犬・猫に限ります。
 6.盲導犬,聴導犬,警察犬等,特殊な訓練を受け作業に従事する犬・猫はご加入いただけません
   (ただし家庭犬と兼ねている場合は除きます)。
 7.前年度加入期間1年間,お見舞い金のお支払がなかった場合,次回更新時に無事故割引として10%。
   さらに継続更新で20%,最大30%割引となります。※なお,病気,けがのお見舞金が支払われた場合,
   次回更新時から通常の掛金となります。
 8.半年払い,年払いは大変割安となっております。
 9.2頭ご加入の場合5%3頭以上ご加入の場合10%割引となります。
10.加入時に,ペットの写真を提出して頂きます。


・申込確認後、ご入金手続き用紙をお送りいたします。
・月払の場合、初回に2ヶ月分となります。3ヶ月目以降は指定金融口座より引落としさせていただきます。
・お申込み後8日間以内、契約解除が出来ます(クーリングオフ)。